冠心病患病率及死亡率持續(xù)上升， 老齡化加速這一趨勢。據(jù)《中國 心血管病報告2018》統(tǒng)計，目前 我國心血管病患人數(shù)為 2.9 億， 死亡率居首位，高于腫瘤及其他疾病，占居民疾病死亡構(gòu)成的 40%以上


來源:國家心血管病中心，《中國心血管病報告2018》
PCI 相關(guān)疾病現(xiàn)狀
         其中冠心病人數(shù)約 1100 萬，患病率 由 2003 年的 0.46%上升至 2013 年的 1.02%，預(yù)期目前已達(dá)到 1.3%，據(jù)《中國 衛(wèi)生和 計劃生育統(tǒng)計年鑒(2019)》數(shù)據(jù)，2018 年我城市和農(nóng)村居民冠心病死亡 率分別為每十萬人 120.18、128.24 人，居于心臟病死 亡率首位，其中 65 歲以上患者致死率迅速提升， 2017 年我國 65 歲以上老人比重已由 2010 年的 8.9%上升 至 10.9%，預(yù)期隨著 老齡化持續(xù)加深，我國冠心病負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，防治診療刻 不容緩。


        PCI 憑借微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、療效顯著等優(yōu)勢快速發(fā)展，現(xiàn)已成為我國治療冠心病的主要手段。冠心病是冠狀動脈血 管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，目前治療手 段主要包括藥物治療、外科搭橋以及微創(chuàng)植入三種，其中藥物治療為基礎(chǔ)療法，可以緩解病癥、穩(wěn)定病情，外 科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，且對病人造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，20 世紀(jì)以來，微創(chuàng)植入憑借微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、療效顯著 等優(yōu)勢快速發(fā)展，現(xiàn)已成為我國治療冠心病的主要手段，其中支架植入占據(jù) 90%以上的市場




? 經(jīng)皮冠狀動脈球囊血管成形術(shù) PTCA
       采用股動脈途徑或橈動脈途徑，將指 引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動脈口，再 將相應(yīng)大小的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送到狹 窄的節(jié)段，根據(jù)病變的特點用適當(dāng)?shù)?壓力和時間進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到解除狹窄 的目的 。
? 冠狀動脈支架植入術(shù)
        將網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入冠 狀動脈內(nèi)狹窄的階段支撐血管 壁，維持血流通常，可減少 PTCA后的血管彈性回縮，并封 閉PTCA是可能產(chǎn)生的夾層，大 大減少了PTCA術(shù)中急性血管閉 塞的發(fā)生
? 冠狀動脈旋磨術(shù)
       冠狀動脈旋磨術(shù)是采用呈橄欖形的帶有鉆石顆粒旋磨頭、根據(jù)“選擇性切割”的原理選擇性的 磨除纖維化或鈣化的動脈硬化斑塊，而不會切割 有彈性的組織和正常冠脈。主要應(yīng)用于嚴(yán)重狹窄 伴重度鈣化的病變。
? 冠脈內(nèi)血栓抽吸
      應(yīng)用負(fù)壓的抽吸導(dǎo)管將冠脈內(nèi)的血栓抽出。多用于血栓性病變或大隱靜脈橋血管病變。
? 切割球囊成行術(shù)
      在球囊上縱向安裝3-4片微型刀片，當(dāng)球囊開 始擴(kuò)張時，刀片將血管狹窄處的增生組織切成3-4 份，而后球囊充分?jǐn)U張病變處。主要用于支架內(nèi) 再狹窄病變或是纖維組織增生為主的病變。
? 其他:準(zhǔn)分子激光成形術(shù)、冠脈內(nèi)放射治療等。 可用于支架內(nèi)再狹窄的治療，但臨床應(yīng)用較少。


介入治療指征

1.對于慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。
2.不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡盡早介入治療。高?；颊咧饕?反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或 充分藥物治療時活動耐量低下;血心肌酶指標(biāo)升高;心電圖新出現(xiàn)的ST段壓低;出現(xiàn)心力衰竭或出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化; 血流動力學(xué)不穩(wěn)定;持續(xù)室速;6個月內(nèi)接受過介入治療;曾行冠脈旁路移植術(shù)等。
3.對于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管(IRA)，盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期 的死亡風(fēng)險并改善長期預(yù)后。根據(jù)患者就診的時機(jī)以及初始治療的不同分為不同的策略:
(1) 直接PCI:在急性心肌梗死發(fā)病12小時內(nèi)行PCI直接開通IRA。直接PCI可以及時、有效和持續(xù)的開通IRA。建議“進(jìn)門-球 囊開通”時間控制在90分鐘內(nèi)。對于12小時內(nèi)(特別是3-12小時內(nèi))，特別是對于有溶栓禁忌的患者，如有條件應(yīng)行直接PCI。 對于發(fā)病超過12小時，但仍有缺血癥狀、心功能障礙、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常的患者也建議行直接PCI。對于發(fā)生心 原性休克的患者，可將時間放寬至36小時。而對于發(fā)病已超過12小時，且無缺血癥狀的患者，則不建議行PCI。
(2) 轉(zhuǎn)運PCI:首診醫(yī)院無行直接PCI的條件，而患者不能立即溶栓，則轉(zhuǎn)至具備PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。
(3) 補(bǔ)救PCI:溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài),對于IRA所行的PCI。
(4) 易化PCI:發(fā)病12小時內(nèi)，擬行PCI的患者于PCI術(shù)前有計劃的預(yù)先使用溶栓或抗血小板藥物，以盡早開通IRA。


經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)

        是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀A(yù)管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。


介入路徑
1.股動脈路徑：股動脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點是術(shù) 后臥床時間長，穿刺相關(guān)并發(fā) 癥發(fā)生率較高，如:出血、血 腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺和 腹膜后血腫等。
2.橈動脈路徑:術(shù)后壓迫時間 短，無需臥床，患者不適感較 股動脈路徑輕，而且并發(fā)癥較 少，因此逐漸成為目前PCI治療 的首選路徑

動脈導(dǎo)管途徑

        2018 年我國 PCI 手術(shù) 91.53 萬例，同比增長 22%， 預(yù)期未來仍將保持 17%以上的增勢。但我國人口基數(shù)龐 大，滲透率稍顯不足， 2016 年僅為 37%，遠(yuǎn)低于同期 歐美 85%以上的水準(zhǔn)，目前每百萬人 PCI 僅 為 656 例， 遠(yuǎn)低于歐美日 2000 以上的水平，尚存較大的發(fā)展空間。 2017 年接受 PCI 治療患者不穩(wěn)定性心絞痛和 STEMI 占絕大多數(shù)。

       2017 年共計收納了 321 家縣 級醫(yī)院數(shù)據(jù)，PCI 病例總數(shù)為 66029 例，占總數(shù)的 8.77%，急診 PCI 比例達(dá) 67%，手術(shù)死亡率區(qū)縣醫(yī) 院為0.29%，非區(qū)縣醫(yī)院為 0.19%。


        再狹窄是 PCI 手術(shù)亟待解決的問題，冠狀動脈再狹窄是造影發(fā)現(xiàn)的以前治療部位 或其邊緣血管直徑減少 50%以上，一般用晚期管腔丟失、最小管腔直徑、靶病變血運重建和靶血管血運重建來描述再狹窄的性質(zhì)。
冠脈支架從早期單純球囊擴(kuò)張、裸金屬支架(BMS)發(fā)展到藥物洗脫支架(DES)以及可吸收降解支架(BVS)。
◆ 目前 DES 是植入支架的主流，
? 第一代 DES 為永久聚合物涂層，術(shù)后需使用抗凝藥物 1 年以上，
? 第二代 DES 為涂層可降解支架，抗凝藥物使用期縮 短(約 3 個月)，采用可降解材料為載體，
? 第三代 DES 為無載體藥物支架，以裸支架表面納米微孔或儲藥小孔替代藥物載體，但如何使藥物洗脫時間延長 的難度較大，此外 DES 由于支架的永久存留，伴有長期慢性炎癥以及晚期血栓風(fēng)險。
◆ 可吸收降解支架(BVS)同樣需要相應(yīng)時間周期的抗凝藥物使用。



血栓彈力圖儀臨床意義

?評估血栓與止血功能, 出血和血栓 風(fēng)險以及監(jiān)測抗血栓治療
? 優(yōu)化和指導(dǎo)輸血方案，輸血指癥確 認(rèn)，精確合理血制品用量
? 臨床藥物監(jiān)測及個體化用藥，患者 藥物效果及治療改進(jìn)




 藥物監(jiān)測臨床意義
◆ 肝素:
1.血栓性疾病，主要用于防治血栓形成和栓塞，如深靜脈血栓、肺栓塞和周圍動脈血栓栓塞等，防止血栓的形成和擴(kuò)大。
2.DIC，用于各種原因引起的DIC，如膿毒血癥、胎盤早期剝離、惡性腫瘤溶解等所致的DIC。肝素適應(yīng)癥，早期應(yīng)用， 可以防止因纖維蛋白和凝血因子的消耗而引起的繼發(fā)性出血
3.防止心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成，心肌梗死后肝素可預(yù)防高危患者發(fā)生靜脈血栓栓塞性 疾病，并預(yù)防大塊前壁心肌梗死患者發(fā)生動脈血栓 4.體外抗凝如心導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)及血液透析等。
◆ 阿司匹林:抗血小板藥中應(yīng)用最廣泛的藥物
1.預(yù)防應(yīng)用 小劑量可預(yù)防慢性穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死的一級和二級預(yù)防、腦梗死、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后梗死 的二級預(yù)防，預(yù)防瓣膜修補(bǔ)術(shù)或冠脈搭橋術(shù)后的血栓形成。
2.治療 冠狀動脈硬化性心臟病如心絞痛、心肌梗死和缺血性腦血管病如急性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等。能減少缺血 性心臟病發(fā)作和復(fù)發(fā)的危險，也可使一過性腦缺血發(fā)作患者的卒中發(fā)生率和死亡率降低
◆ 氯吡格雷:廣泛用于急性冠脈綜合征、缺血性腦血栓、 閉塞性脈管炎和動脈硬化及血栓栓塞引起的并發(fā)癥。


       血栓彈力圖在心內(nèi)科的臨床應(yīng)用 介入治療目前已成為心內(nèi)科治療的主要手段之一，抗凝藥物以及抗血小板藥物更是成為了常規(guī)用藥。而在現(xiàn)在的治療中，由 于血栓發(fā)生過程是受多個因素綜合影響，需要清楚的了解患者的凝血情況，特別是患者的血小板功能，以及藥物的作用，因此， 血栓彈力圖檢測可以實現(xiàn)個性化治療。
? 判斷病人的基礎(chǔ)凝血情況，判斷患者凝血系統(tǒng)異常在整個缺血事件 中的地位
? 監(jiān)測PCI抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果
? 診斷各個抗血小板藥物對病人血小板抑制的百分比，從而指導(dǎo)PCI 中個性化的使用GBIIb/IIIa抑制劑，進(jìn)一步保證手術(shù)安全
? 判斷PCI中、后的低分子肝素的作用和代謝情況 術(shù)中
? 確定PCI后患者的個性化血小板治療方案，減少再次缺血事件的發(fā) 生 術(shù)前 術(shù)后
? 在定期隨訪中診斷患者抗血小板藥物使用的效果，防止出血
? 判斷纖維蛋白原的活性
? 監(jiān)測華法林、比伐盧丁等凝血相關(guān)藥物的效果





研究及進(jìn)展
       解放軍總醫(yī)院100 例冠心病患者，冠心病 診斷:冠脈造影確診。 100 例冠心病患者氯吡格雷 CYP2C19基因型的基本情況


       實驗對45 例患者，選擇高?；颊呋蛘呗x型的患者進(jìn)行了血栓彈力圖的結(jié)果確認(rèn)。 在 45 例患者血栓彈力圖中，ADP 抑制率不達(dá)標(biāo)者 占 62.2%(28/45)，顯示了臨床藥師與臨床醫(yī) 師 應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖與 CYP2C19 的基因測定相結(jié)合， 最終確定患者的個體化抗血小板治療 方案。裴斐 韓毅，氯吡格雷基因多態(tài)性與血栓彈力圖相關(guān)性研究【J】.臨床藥物治療雜志，2017